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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf
der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*)/erhalten am (*)
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Name des/der Verbraucher(s)
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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)   - Datum


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(*) Unzutreffendes streichen.
Das Widerrufsformular ergibt sich aus der amtlichen Information zu Artikel 246 a § 1 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 EGBGB.:Widerrufsformular